Laan van Meerdervoort 295
2563 AE Den Haag
Tel: 070 – 362 89 38
Fax: 070 – 392 35 48
E-mail:
info@specialistenpraktijk.nl
Contactformulier
Naam:
*
Telefoonnummer:
*
Adres:
*
Woonplaats:
*
(Maak een keuze)
Herhaalrecepten (geef aan voor welk medicijn u een recept nodig heeft)
Afspraak maken (geef een aantal voorkeursdata en tijdstippen op)
Verzoek tot terugbellen
Medische vraag
Algemene vraag
*
Toelichting:
* betekent een verplicht invulveld
